一、建設項目竣工驗收申請文件資料審查
　　序號審查項目審查內容審查結果備注
　　1申請文件、資料符合性情況申請文件、資料是否符合《實施意見》第二十一條要求?！鹾细?□不合格
　　2設計、施工、監(jiān)理、評價單位資質情況和各有關單位的竣工驗收意見查閱竣工驗收申請表相關欄目和安評機構資質證書。各單位竣工驗收意見。□合格 □不合格
　　3設施設備檢測檢驗情況查閱專家組驗收審查內容?！鹾细?□不合格
　　4項目設立、建設、竣工驗收是否符合程序要求查閱相關文書?！鹾细?□不合格
　　5安全管理制度、崗位安全操作規(guī)程建設情況查閱專家組驗收審查內容。□合格 □不合格
　　6員工上崗培訓情況查閱專家組驗收審查內容。□合格 □不合格
　　7驗收評價報告提出的整改意見是否已落實查閱整改確認書?！鹾细?□不合格
　　審查意見經(jīng)對你單位 (項目)的
　　安全設施竣工驗收項目驗收申請文件、資料審查和現(xiàn)場核查后，根據(jù)專家組意見，同意安全設施投入生產(chǎn)(使用)。
　　承辦人(簽字)： 處(科)室負責人(簽字)：
　　局分管領導(簽字)： (公章) 年 月 日
　　核準
　　意見經(jīng)對 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的安全設施竣工項目驗收申請意見審議后，同意安全設施投入生產(chǎn)(使用)。
　　承辦人(簽字)： 處室負責人(簽字)：
　　局分管領導(簽字)： (公章) 年 月 日
　　*二、審查組對項目竣工驗收情況
　　組織單位 組長審查時間
　　審查地點 專家組長
　　審查組成員有關部門成員姓名(簽名)單位專業(yè)特長職務/職稱
　　技術專家組成員
　　*處(科)負責人認為有必要組織審查組審查的，填寫該表。
　　項目驗收審查內容
　　審查欄目序號審查內容審查意見審查人
　　相關單位部門驗收
　　意見1建設單位(業(yè)主單位)對安全設施應組織初驗收，并有具體的驗收結論
　　2設計單位對現(xiàn)有的安全設施應明確是否符合原設計的要求及規(guī)范要求
　　3相關施工單位對自身安裝的安全設施是否合格有明確的結論
　　4監(jiān)理單位對所監(jiān)理的相關安全設施是否合格有明確的結論
　　5防雷、防靜電檢測檢驗報告必須有明確合格的結論
　　6質監(jiān)管理部門對涉及的特種設備的使用認可情況(壓力容器、壓力管道等)
　　7安全驗收評價單位對安全評價結論是否明確，需整改的問題是否有明確的整改確認報告
　　8消防部門對現(xiàn)有安全設施的具體驗收意見
　　設施設備
　　管理9項目驗收申請應按照國家有關標準，辨識、確定本企業(yè)的重大危險源。對已確定的重大危險源，應有符合國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和標準規(guī)定的檢測、評估和監(jiān)控措施，必須建立重大危險源定期檢測、檢查檔案。
　　10特種設備經(jīng)有資質單位檢測檢驗合格，并在有效期內。
　　11防雷、防靜電、電氣防爆等安全防護設施經(jīng)有資質單位檢測檢驗合格，并在有效期內。
　　12對其可能發(fā)生的生產(chǎn)安全事故，是否配備必要的應急救援器材、設備
　　安全管理機構和安全
　　管理制度13應建立安全生產(chǎn)管理機構、網(wǎng)絡，有專職安全管理人員
　　14建立安全生產(chǎn)的相應安全管理制度及安全操作規(guī)程
　　人員培訓15主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員必須要獲得安監(jiān)部門核發(fā)的證書
　　16對上崗作業(yè)人員必須進行三級安全教育并進行必要的考試、考核，合格者方可上崗，并應建立相應臺帳
　　安全投入17必須建立年度安全投入計劃并符合安全生產(chǎn)要求
　　18必須依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納保險費
　　應急救援19針對本單位制定切實可行的應急救援預案并進行相關的演練
　　驗收審查專家組意見見打□欄：
　　1.□安全設施竣工驗收合格。
　　2.□安全設施竣工驗收基本合格，存在問題見附頁。
　　3.□安全設施竣工驗收不合格。
　　專家(簽名)
　　專家組長(簽名)： 年 月 日
　　附頁：
　　(單位)：
　　經(jīng)審查，你單位存在以下問題：
　　針對上述問題，你單位應于年 月 日前整改完畢，填寫《危險化學品建設項目安全設施竣工驗收意見整改報告書》，經(jīng)專家組長確認、核實后，報相應安監(jiān)局。
　　專家(簽名)：
　　專家組長(簽名)： 年 月 日
　　企業(yè)負責人(簽收)： 年 月 日
　　危險化學品建設項目安全設施竣工驗收意見整改報告書
　　安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：
　　我單位危險化學品建設項目安全設施竣工驗收提出的條問題，現(xiàn)整改完畢，報告如下：
　　企業(yè)負責人(簽名)： (單位蓋章)
　　日期： 年 月日
　　專家組長確認意見：
　　專家組長(簽字)： 日期： 年 月 日
　　備注：1.建設項目竣工驗收意見書編號與項目驗收申請受理編號相同。每個項目不同安全許可階段的數(shù)字編碼相同。 2.委托項目由縣(市)、區(qū)安監(jiān)局填寫本表第一、第二欄相關內容。本表一式兩份，市局、縣(市)、區(qū)安監(jiān)局各存一份。