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aGain827
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家居裝飾工程合同書(范本)
發包人(甲方)：________________________
住所：______________________ 電話：____________ 傳真：____________
委托代理人：________________________電話：____________ 傳真：____________
承包人(乙方)：________________________
住所：______________________ 電話：____________ 傳真：____________
法定代表人：________________________ 電話：____________
本工程設計人：________________________ 電話：____________
施工隊負責人：________________________電話：____________
依照《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上，就發包人的家庭居室內裝飾裝修有關事宜(以下稱工程)，達成如下協議：
第一條 工程概況
1. 工程名稱：__________________________________。
2、工程地點：__________________________________ 。
3、承包范圍：參見合同附件之預算表。
4、工程承包方式：雙方商定采取下列第____________ 種承包方式：
(1)承包人包工、包料；
(2)承包人包工、包部分輔料，發包人提供裝修主要材料；
(3)承包人包工、發包人包料。
(附件即經雙方當事人簽字確認的《承包人/發包人提供裝飾裝修材料明細表》。)
第二條 施工圖紙
雙方施工圖采取下列第____________ 種方式提供：
(1)發包人自行設計并提供施工圖紙，圖紙一式二份，發包人、承包人各一份；
(2)發包人委托承包人設計施工圖紙，設計費(大寫)____________ 元，由發包人支付(此費用不在工程價款內)。
施工圖紙經甲乙雙方確認后，提供方應當負責在約定的開工日期前____________內取得有關部門確認或者批準。
施工圖紙一式二份，甲乙雙方各持一份，作為本合同的附件。
第三條 甲方工作
1、開工前 天，全部騰空或部分騰空房屋，清除障礙物(合同已經包清理的除外)，對未能全部騰空的房屋的家具和陳設采取保護措施，為承包人進場做好準備工作。
2、辦理工程施工所需要的各種申請、批件等手續，保證乙方能夠順利進場施工，除法律、法規和規章規定應當由乙方辦理的手續外。
3、提供符合施工要求的水源、電源，負責協調鄰里及管理機構之間的關系。
4、參與工程質量和施工進度的監督，負責材料進場、竣工驗收確認工作。
5、施工期間仍然需要部分使用該房屋的，應當負責做好施工現場的保護等工作，應當注意為施工提供各種便利條件。
6、按照約定的期限支付工程費，依據規定交納應由其承擔的各種稅費。
第四條 乙方工作
1. 參加有關施工圖紙或作法說明會議或現場交底，擬定施工方案和計劃交甲方審定確認。
2. 施工中嚴格執行安全施工掃做規范、防火規定、施工規范及質量標準，按期保質完成工程。
3. 未經甲方同意或有關部門批準，不得隨意拆改原建筑物結構及各種設備管線。
4. 保護好原居室室內的家具、陳設及水電管線的完好，保證居室內上、下水管道的通暢。
5. 對于施工過程中的有關事項(如材料的進場、隱蔽工程的驗收、竣工驗收等)需要甲方確認的，應當及時并給予其必要的準備時間。
6. 嚴格執行有關施工現場管理的規定，不得擾民及污染環境；保證施工現場的整潔，工程完工后負責清掃施工現場。
7. 工程竣工前未移交甲方之前，負責對現場的設施和工程成品進行保護。
第五條 關于工期
1. 工程期限____________ 天，開工日期 年____________ 月____________日，竣工日期 月 日。
2. 因甲方及其代理人(代表)原因(物料供應不及時、不按期支付工程款等)導致工期延誤的，工期順延。因乙方及其代理人(代表)原因導致工期延誤的，工期不予順延。
3. 因為如下因素影響而導致不能完成工作的，工期順延，雙方互不承擔責任：
(1)遭遇嚴重影響施工的惡劣天氣、停水、停電、天災、戰爭、暴亂等不可抗力的；
(2)經雙方同意的工程量變化和設計變更；
(3)因與甲方和乙方無關的第三方的原因造成工程延誤，第三方因素包括但不限于所在地(小)區的管理機構和隔壁鄰居的無理行為；
(4)經甲方同意的屬新材料或新工藝采用而導致的工期拖延或試驗時間浪費；
(5)經甲乙雙方同意工期順延的其他情況。
第六條 關于材料供應和保管
1. 任何一方負責提供的材料和設備，均須是符合法律、法規規定的合格產品，還必須符合本合同約定的標準和設計的要求。提供方應將材料和設備按時、按量運送到施工現場，并通知對方當事人驗收簽字確認。
2. 對一方提供的任何材料和設備，如不符質量要求或規格有差異的，對方有權要求更換，提供方應當予以更換。由此造成的費用增加部分，有提供方承擔。
3. 材料和設備進場后，統一由乙方負責保管和使用，如因保管不善或者使用不當造成的不必要的浪費、損壞或者丟失，應當由乙方負責，施工過程中的正常消耗除外。
第七條 關于質量和驗收
1. 工程以施工圖紙、作法說明、設計變更和中華人民共和國國家標準《住宅裝飾裝修工程施工規范》(gb 50327-2001)為質量評定驗收標準。
2. 甲、乙方雙方應及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查、驗收手續；甲方不按時參加驗收的，工期應予順延。
3. 由于甲方擅自指揮乙方所屬人員或第三方人員進行施工所導致的工程質量，由甲方自行負責。由乙方負責返工的，返工費用由甲方負責。
4. 工程竣工后，乙方應通知甲方驗收，甲方應當自接到驗收通知后 天內組織驗收，并辦理驗收移交手續。
5. 驗收時，工程項目合格率達到____________ %時(以上程價款比例為準)，其他不合格項目(不包括工程項目未完成或成品程序未完成的項目)的維修或返工不影響竣工日期的確立，甲方對此應予以確認。
6. 乙方承諾自竣工日期起，為工程項目保修 年。損耗品、使用不當、人為破壞以及非工程自身原因的損壞不在保修范圍。國家行政部門或者行業機構在本合同簽署生效之前已經發布對個別的工程項目或材料有特定保修年限或豁免保修的，以國家行政部門或者行業機構的規定為準。
7. 甲乙兩方約定的其他保修或免保修情況：__________________________________
____________________________________________________________________ 。
8. 工程未驗收的，甲方不得先行使用。
第八條 關于工程價款及結算
1. 雙方約定按以下第____________ 種方式支付工程款：
(1)合同生效后，發包人按下表中的約定，直接向承包人支付工程款：
支付次數____________ 支付階段或時間____________ 支付金額
第一次______________________ 支付____________ 元；
第二次______________________ 支付____________ 元；
第三次______________________ 支付____________ 元；
第四次____________ 工程驗收后 天 工程總造價的5%，約____________ 元。
(2)其他支付方式：______________________ 。
2. 雙方同意工程的結算方法按下列第____________ 種進行結算：
(1)固定價格，本工程總價款為____________元；
(2)單價不變，按實際數量加損耗率計算，但是總價不得超過____________ 元。
a. 乳膠漆和油漆類為：墻面面積(減門不減窗)+頂面面積+6%×拼花部分面積；
b. 瓷磚面積為：實際面積+6%×實際面積；
c. 實木地板面積為：實際面積+6%×實際面積，拼花部分面積+10%×拼花部分面積；
d. 木工衣柜類面積為：實際面積(平方米取整數值，小數位不夠0.5平方米按0.5平方米計算，超出0.5平方米的按1平方米計算)；
e. 其他按項項目按項計算；
f. 其他按平方米計算的項目為：實際面積+6%×實際面積；
g. 估價項目測量后再具體報價；
h. 經甲方同意代購的項目按預算內造價購買，經甲方同意可以調整。
3. 特別費用的約定：
(1)施工過程中，施工現場發生的一切水電費用由甲方負責。
(2)施工過程中，因為乙方的因素違規被執法機構或管理機構罰款的，罰款由乙方支付；如乙方行為是在甲方強行要求或者指揮下發生的，罰款由甲方負責。
(3)合同附件預算表中沒有列明稅費，稅費由甲方按實際征稅額向有關部門交納；已經列明稅費的，由乙方負責繳交。
(4)物業管理機構收取超過正常的物業小區內運輸費用的，由甲方負責交涉或向乙方補貼差額。
4. 乙方按雙方簽署的預算附件項目執行。如甲方增加新的工程項目，另行簽署合同。其中涉及款項，甲方應按預付50%、項目完工50%的辦法在工程驗收前支付給乙方。如其中物料款項大于該項目的50%，則甲方應按實際比例先支付給乙方備料。
5. 工程驗收合格后，乙方應將有關資料送交甲方，雙方進行工程結算。發包人接到資料后 天內未有異議，即視為同意按照該資料進行工程結算，雙方應填寫工程結算單并簽字，甲方應按照前述期限約定付清乙方工程款。
第九條 工程預算文件(表)屬于本合同附件，所列工程項目除經過甲乙雙方同意外，不得隨意添加、更改、刪除。
第十條 責任與罰則
1. 施工調度、安全管理等事務由乙方負責，其他人事包括甲方均不得無理干涉。甲方擅自指揮工人或親自進行任何操作，由此引起的損失和事故由甲方負全責。
2. 因乙方及其代理人(代表)的原因造成工期延誤的，每拖延一天，應向甲方支付____________ 的違約金。
3. 因甲方及其代理人(代表)的原因造成工期延誤的，應當賠償乙方因此造成的人工費損失。
4. 甲方不能按照前述約定期限足額支付乙方工程款的，應當按照____________ 支付乙方延期付款違約金。
5. 未辦理驗收手續，甲方提前使用或擅自動用工程成品而造成損失的，由其自行負責。
6. 因一方原因，造成合同無法繼續履行時，該方應及時通知另一方，辦理合同終止手續，并由責任方賠償對方相應的經濟損失。
7. 乙方在遭遇不可抗力影響施工的，應當及時采取措施避免損失擴大，并將有關情況通知甲方。否則，應當對造成的損失擴大部分承擔賠償責任。
第十一條 雙方如對合同的執行發生爭議，應友好協商解決：協商無效的，可提交人民法院訴訟。
第十二條 附 則
1. 本合同一式兩份，雙方個執一份，同具法律效力。
2. 本合同履行完成后自動終止。
甲方(簽字)：________________________ 乙方公司(蓋章)：____________
現場代表(簽字)：___________________ 現場代表(簽字)： ____________
證件名稱：______________________ 證件名稱：______________________
頒發機構：______________________ 頒發機構：______________________
證件號碼：______________________ 證件號碼：______________________
__________ 年 ____月____ 日___________年____ 月___日
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愛兔名人
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裝修公司施工合同范本
委托方(甲方): 承接方(乙方):
甲、乙雙方經友好洽談和協商，甲方決定委托乙方房屋進行地磚、墻磚鋪設，訂立本協議，以共同恪守。
一、工程地點:____區____街____單元____室
二、形式結構:____層式 ____室____廳____廚____衛
三、工程項目:
1、四個房間(兩臥室、兩客廳)地面鋪設80*80瓷磚，打地角線，要求平整;一個廚房，一個衛生間墻面25*40鋪瓷到頂，留出吊頂空間，邊角打磨，地面鋪30*30瓷磚，要求平整;兩個陽臺地面鋪設30*30瓷磚，要求平整。
2、未盡細節的之處，由甲方提出方案，商量確定。
四、承包方式:甲方按乙方要求必須保證裝修期間的所需材料(乙方需提前通知甲方)，和施工期間的午餐供應，乙方負責施工。
五、質量標準:施工質量要符合安全要求，裝修質量不得低于同一施工類型的裝修標準，雙方認可。工程竣工驗收合格后，3個月內因乙方施工出現質量問題，乙方負責無償返工維修。
六、工程造價:材料由甲方提供，甲方支付乙方裝修人工費_____ ____元人民幣。
七、付款方式:為確保工程質量，暫扣500元押金，2011 年 4 月_ _日至 2011 年 7 月 日內無任何問題，將全額返還乙方。工程完工后，經甲方驗收，如符合以上施工項目和設計要求，三天內付清乙方人工費，
八、本協議一式兩份，甲乙方各執一份，具有相同效應。本協議自雙方簽字之日起生效。
甲方: 乙方:
簽字(蓋章): 簽字(蓋章):
聯系電話: 聯系電話:
年 月 日 年 月 日
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燃_3655
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裝修公司施工合同范本
發包方：_____(以下簡稱“甲方”)與承包方：_____(以下簡稱“乙方”)為維護雙方的權益，根據現行的法律、法規和規章，結合本工程的具體情況，簽訂本合同，并遵照執行。
第一章 合同背景
第一條 施工地點位于_____市_____區_____路_____弄_____號_____室，(以下簡稱“該房屋”)。該房屋竣工驗收合格，并已交付使用。
第二條 甲方委托乙方施工，使房屋安全、衛生、美觀、適于居住、方便生活、令人心情愉悅。
第二章 施工單位資格
第三條 乙方是經過工商行政管理機關核準登記的企業法人，通過最近一次企業年檢，具有經建設行政主管機關審定的從事民用建筑裝飾裝修工程的資質，資質等級符合本次施工的要求。乙方不具備營業資格或相應資質的，甲方有權終止本合同，乙方應當立即返還甲方已支付的費用，并賠償乙方損失。
第四條 本合同簽訂前，乙方應向甲方出示《營業執照》、《資質證書》原件。
第三章 施工內容
第五條 該房屋屬_____結構，房型為_____房_____廳_____廚_____衛，建筑總面積為_____平方米;施工的是其中的_____房_____廳_____廚_____衛，施工面積為_____平方米。詳見作為本合同附件(一)的《房型圖》中紅線匡定部分。
第六條 施工內容和做法說明如下(不夠可附頁)：
(一)廳：地面部分_____，墻面部分_____，天棚部分_____，門窗部分_____，其他_____;
(二)房：地面部分_____，墻面部分_____，天棚部分_____，門窗部分_____，其他_____;
(三)廚：地面部分_____，墻面部分_____，天棚部分_____，門窗部分_____，其他_____;
(四)衛：地面部分_____，墻面部分_____，天棚部分_____，門窗部分_____，其他_____;
(五)其他：地面部分_____，墻面部分_____，天棚部分_____，門窗部分_____，其他_____;前款沒有說明的，依作為本合同附件(二)的《裝修施工圖》確定。
第四章 材料、設備和價款
第七條 施工使用的材料和設備見作為本合同附件(三)的《主要材料報價單》、作為本合同附件(四)的《輔助材料報價單》，乙方的人工費見作為本合同附件(五)的《人工費報價單》。
第八條至第十三條在乙方提供施工使用的材料、設備以及勞務的情形下適用
第八條 該房屋工程總價款為_____元，其中材料費_____元、人工費_____元、管理費_____元、設計費_____元、垃圾清運費_____元、稅金_____元、其他費用_____元。工程總價款是各分項價款的總和。
前款所述的總價款和分項價款是乙方的預算價格。結算價格超出預算價格的，甲方按預算價格支付工程總價款;結算價格低于預算價格的，甲方按結算價格支付工程總價款。第九條乙方對材料費、人工費、管理費、設計費、垃圾清運費的報價，不得超過本合同簽訂時該費用的市場平均價格。
乙方在本合同中的報價超過市場平均價格的，按市場平均價格結算。
雙方對前款所述的市場平均價格有異議的，可以委托價格評估部門評估，價格評估部門的評估結論，雙方應當接受。
第十條 乙方應在《主要材料報價單》和《輔助材料報價單》中注明材料和設備的名稱、生產廠廠名、廠址、品牌、型號、規格、等級、價格和數量。
乙方提供并已經使用的材料和設備與《主要材料報價單》和《輔助材料報價單》的規定不符的，甲方有權選擇以下列方式之一處理，乙方應當接受：
(1)甲方同意繼續使用的，乙方免收該材料和設備的費用;
(2)甲方不同意繼續使用的，乙方應當根據《主要材料報價單》和《輔助材料報價單》的規定更換和重做，更換后的材料和設備費減半收取，原工期不變。
第十一條 乙方應當提交說明書、保修單、環保說明書和購貨發票復印件，甲方要求與原件核對的，乙方應當同意。發票上應當載明產品名稱、品牌、型號、規格、等級、價格和數量。
第十二條 乙方提供的材料和設備質量必須符合國家標準，有質量檢驗合格證明和有中文標識的產品名稱、規格、型號、生產廠廠名、廠址等，不得使用國家明令淘汰的建筑裝飾裝修材料和設備。
乙方提供的材料和設備必須符合國家環保標準，包括但不限于完工后的室內空氣質量，輻射、照明和噪音強度等指標，使甲方達到安全居住、生活的目的。
乙方違反前兩款規定的，應當立即更換和重做，更換后的材料和設備不再收費，原工期不變。
第十三條 甲方變更施工內容的，乙方應當同意。工期、總價款、《主要材料報價單》和《輔助材料報價單》的內容相應變化的，經甲方書面確認后生效。
第十四條至第十六條在甲方提供施工使用的材料、設備，乙方提供勞務的情形下適用
第十四條 該房屋的工程總價款為_____元，其中人工費_____元、稅金_____、其他費用_____元。
第十五條 甲方提供的材料、設備，應當按時送到現場，乙方應辦理驗收手續。甲方提供的材料、設備不符合國家標準的，乙方應在驗收后以書面形式向甲方提出，甲方仍表示使用，造成損失的，由甲方承擔責任。甲方供應的材料、設備運抵現場，經乙方驗收后發生損壞的，乙方應當賠償。
第十六條 甲方提供的材料和設備，均應用于本工程;未經甲方同意，乙方不得挪作他用。
因乙方原因導致甲方提供的材料和設備短缺或被更換的，乙方應按短缺材料和設備的價款或材料和設備被更換前后差價的10倍賠償甲方。
第五章 付款方式
第十七條 工程款按以下方式支付：
(一)本合同簽訂后，開工前二至五日，甲方支付相當于總價款30%的工程款;
(二)完成50%的工程量之日后的三日內，甲方支付相當于總價款40%的工程款;
(三)竣工驗收后三日內，甲方支付相當于總價款25%的工程款。
(四)竣工驗收合格一年后或雙方約定的保修期滿，甲方支付相當于總價款5%的工程款。
甲方支付工程款，乙方的業務員或施工人員收取的，視為乙方收取。
第十八條 因變更施工內容導致總價款增減的，甲方在竣工驗收合格之日支付或收取增、減部分的款項。
第十九條 雙方款項往來，均應出具收據。施工結束，甲方全額付清應付款項后，乙方應當出具合法發票。
第二十條 竣工驗收合格后，甲方有權留取相當于工程總價款的5%的保修基金。竣工驗收合格后一年內沒有發生工程質量問題的，甲方應將保修基金全額退還乙方。
第六章 結算
第二十一條 工程竣工，甲方驗收后對價款有異議的，可以要求不超過七日的核價期，核價期內，甲方有權暫停向乙方付款，乙方應當同意。甲方若委托第三方進行評估的，核價期至取得評估報告之日屆滿。
甲方委托第三方評估價格的，以《主要材料報價單》和《輔助材料報價單》約定的價格作為計算總價款的依據，按照評估結果結算總價款，乙方應當同意。
第七章 工程進度
第二十二條 本工程于_____年_____月_____日開工，_____年_____月_____日竣工，工期為_____天。每日施工時間為_____時_____分至_____時_____分(_____時_____分至_____時_____分休息)。
工期中施工時間內，乙方未施工的，不論工程是否竣工，未施工的每1日按延誤工期1日處理。不滿1日的按1日處理。
第八章 施工
第二十三條 乙方指派_____為工程駐工地代表，負責本合同的履行，包括根據要求組織施工，協調、處理由乙方負責的各項事宜。乙方對其指派的駐工地代表的行為均予認可。
乙方更換駐工地代表的，應當書面通知甲方;甲方收到更換通知前，乙方對原駐工地代表的行為應當認可。
第二十四條 乙方應當自行施工，未經甲方同意，不得將本工程轉包給任何第三方。
第二十五條 工程執行DBJ08-62-97《住宅建筑工程技術規程》、 DB31/T30-1999《住宅裝飾裝修驗收標準》，以及國家和本市建筑行政主管部門制定的其他標準、質量評定驗收標準和雙方的約定。
第二十六條 施工期間，甲方及其代表有權在現場查看、了解、檢查施工情況，乙方應當配合;但甲方不得因此影響乙方施工。
第二十七條 乙方應當按照工程建設強制性標準和其他技術標準施工，按照甲方認可的設計、施工方案和做法說明完成工程，確保工程質量，不得偷工減料。
第二十八條 施工期間，甲方修改設計方案并相應地變更施工方案、增減施工內容的，應在變更的項目施工前通知乙方，乙方應當根據甲方的要求施工。
甲方變更、增減施工項目的，應當與乙方簽訂作為本合同附件(六)的《工程項目變更單》。
因甲方變更工種項目引起竣工日期和工程總價款變化的，按本合同第十三條的規定處理。
第二十九條 乙方在施工中不得變更建筑主體和承重結構，不得擅自折、改供曖、燃氣管線，或實施其他影響建筑結構，危害使用安全，和超過住宅原設計標準的行為。
甲方要求實施前款規定禁止的行為，乙方可以拒絕，但應當提供修改意見。
第三十條 乙方應當遵守施工安全操作規程，采取必要的安全防護和消防措施，保證作業人員安全，避免甲方房屋和其他財產的損失。
乙方違反前款規定，造成損失的，應當賠償。
第三十一條 施工中，不得侵占公共空間，不得損害公共部位的設施。乙方違反前款的規定，引起相鄰糾紛和與物業公司及任何第三方的糾紛的，應當負責處理，造成甲方損失的，應當賠償。
第三十二條 施工現場發生的水、電、煤氣、電話等公用事業費用由甲方承擔，但日平均支出超過以下限額的，超過的部分由乙方承擔：水費_____元/日，電費_____元/日，煤氣費_____元/日，電話費_____元/日。
前款所述施工現場每日發生的各項公用事業費為施工期間該項費用的總額與施工天數的比值，以公用事業企業的付款通知或收據為認定費用的依據。
第九章 驗收
第三十三條 隱蔽工程完工后，乙方應在完工前三日書面通知甲方驗收，甲方應當按乙方通知的時間參加驗收。甲方不能按時驗收的，應當通知乙方另行安排時間。
甲方無法及時驗收，可能導致乙方延誤工期的，乙方可以組織人員驗收，甲方應當接受驗收結果。甲方事后要求復驗的，乙方應當按要求辦理復驗，復驗合格的，復驗、返工費用由甲方承擔，工期予以順延。
第三十四條 工程竣工后，乙方應在竣工前五日書面通知甲方驗收，甲方應自接到通知后七日內按照工程設計合同約定和相應的質量標準組織驗收，驗收合格的，辦理驗收移交手續，簽署作為本合同附件(七)的《工程質量驗收單》和作為本合同附件(八)的《工程結算單》。乙方應當出具作為本合同附件(九)的《住宅室內裝飾裝修質量保修書》。甲方在規定的時間內不能組織驗收的，應當及時通知乙方另定驗收日期，驗收合格的，甲方承認原竣工日期。
第三十五條 乙方因施工質量問題導致甲方或第三方人身、財產損失的，不得因甲方已經或未按照本合同第三十三條、第三十四條的規定驗收，免除賠償責任。
第十章 保修
第三十六條 工程保修期三年。有防水要求的廚房、衛生間和外墻面的防滲漏為五年。保修期自竣工驗收合格之日起計算。
第十一章 違約責任
第三十七條 甲方違反本合同第十七條第一款的規定，每逾期1日，應按逾期未付款金額的萬分之四向乙方支付違約金。
第三十八條 乙方違反本合同第二十二條的規定，每逾期一日，應當支付對方_____(100元-500元)的違約金;但因甲方的原因或經甲方書面確認的變更施工項目等原因而延長工期的除外。
第三十九條 乙方違反本合同第二十五條、第二十七條的規定，甲方有權解除本合同，并要求乙方賠償損失。
第四十條 乙方違反本合同第二十九條第一款的規定，甲方有權要求乙方重做或解除本合同，原工期不變，造成甲方損失的，乙方應當賠償。
第四十一條 甲方違反第三十四條第二款的規定，造成乙方損失的，甲方應當賠償。
第四十二條 本合同生效后，任何一方要求終止合同的，經結算已完成的工程款，提出終止合同的一方支付另一方相當于工程總價款10%的違約金后，本合同終止。
第十二章 其他
第四十三條 雙方因履行本合同發生爭議，協商不成的，選擇以下第_____種途徑解決：
(一)向_____仲裁委員會申請仲裁;
(二)向人民法院起訴。
第四十四條 本合同正本一式四份，甲乙雙方各執兩份。
甲 方： 乙 方：
身份證號碼： 法定代表人：
委托代理人 委托代理人：
身份證號碼： 身份證號碼：
地 址： 地址：
電 話： 電話：
郵 編： 郵編：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
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