設備注冊代碼： 30101101022003000000
使用單位名稱： XXXX集團物業管理有限公司
設備使用地址： 西城區X號
使用單位設備編號： 1#
維修保養單位： XXXXXXX電梯有限責任公司
企業自檢人員： XXXX
填寫日期 ： 2012 年 6 月 20 日

填寫說明
一、填寫要求
1、本報告適用于電力驅動的曳引式與強制式電梯(防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外)的定期檢驗自檢。
2、自檢實施單位對報告中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責，需要簽字的表格中維修保養單位負責人、維修保養人員、檢查人員必須由本人簽字，不準代簽。
3、應使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、圓珠筆，如遇記錄錯誤確需更改時，應采用單杠劃去原始數據，在旁邊寫上更改后數據，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。
4、“檢驗結果”一欄中有數據要求的項目應填寫實測數據；無數據要求的，可填劃合格符號“√”或不合格符號“×”；若無此項目時，劃“／”。 “結論”一欄中只能填寫“合格”、“不合格”、“無此項”等單項結論。必要時，相關項目應當另列表格或者附圖，以便數據的記錄和整理。
5、自檢報告中的結論是對被檢設備安全狀況的綜合評定，必須注明“合格”或“不合格”。
6、報告中不應遺留空白表格，無此項或不詳情況應填寫斜線“/”或“不詳”。
7、按照GB7588-1995及以前標準生產的電梯，注明“★”號的項目允許不檢驗。
8、如果自檢中發現曳引輪繩槽的磨損可能影響曳引能力時(見第2.8項)，應當進行第8.11項試驗，對于轎廂面積超過規定的載貨電梯時還需進行8.12項試驗。在此情況下，應當將這些自檢項目列入自檢報告。
9、項目及類別中1.4“使用資料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指國家質檢總局發布《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》(TSG T7001-2009)對應的項目。

二、管理要求
1、本報告須由維修保養單位蓋章確認。
2、本報告須由使用單位電梯安全管理人員簽字確認。
3、檢驗機構在維修保養單位自檢合格的基礎上實施定期檢驗，受檢單位需提交本報告復印件備存。

三、檢驗現場條件
1、機房或者機器設備間的空氣溫度保持在5----40℃之間；
2、電源輸入電壓波動在額定電壓值±7%的范圍內；
3、環境空氣中沒有腐蝕性和易燃性氣體及導電塵埃；
4、檢驗現場(主要指機房或者機器設備間、井道、轎頂、底坑)清潔，沒有與電梯工作無關的物品和設備，基站、相關層站等檢驗現場放置表明正在進行檢驗的警示牌。

四、檢驗依據
1、《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》(TSG T7001-2009)

五、聲明
1、本自檢報告內容只涉及《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》(TSG T7001-2009)中電梯定期檢驗基本檢驗內容與要求，其它情況未考慮；
2、本自檢報告僅作為一種推薦性范本，供有關單位參考使用。